Darmsparende endoscopische behandelingen

Als we het hebben over darmkanker en poliepen, betreft het eigenlijk altijd de dikke darm en de endeldarm. De dikke darm ligt los in de buik. De endeldarm is het gedeelte waar de darm vanuit de buik naar de anus toe gaat. De darm ligt hier ingebed in vetweefsel. Dat maakt veel verschil in de aanpak van darmkanker.

In de dunne darm komen poliepen en kanker heel zelden voor. De dunne darm zorgt voor de opname van vocht, voedsel en vitamines, voor de vertering. De dikke darm heeft alleen een functie als afvalverwerker, bovendien wordt er water teruggewonnen. Ook is het de woonplaats van een miljoen maal een miljard (1015) bacteriën. De endeldarm is een reservoir, het is handig als je wat opslagcapaciteit hebt in het dagelijks leven. In de praktijk blijkt men zelfs zonder dikke darm normaal te kunnen leven.

Oorzaak

De oorzaak van darmkanker is niet bekend. Er zijn wel risicofactoren: een ongezonde leefstijl, overgewicht en roken vergroten de kans op darmkanker met een factor 2 tot 3.

Daarnaast komt het soms in families voor. Men spreekt van een familiair risico als er twee personen jonger dan 70 jaar waren of 1 persoon onder de 50 jaar toen bij hen darmkanker is ontdekt (dit geldt voor eerstegraads verwanten (broers, zussen, kinderen, vader of moeder) en tweedegraads verwanten (opa en oma, tantes, en ooms).

Een zeer klein percentage heeft een darmkankergen, maar dat is vrij zeldzaam. Maar uiteindelijk is dus de echte oorzaak onbekend. Er zijn helaas ook veel mensen die heel gezond leven maar toch darmkanker krijgen. In 2022 waren er meer dan 3000 nieuwe gevallen van endeldarmkanker en bijna 9000 gevallen van dikkedarmkanker.

Poliepen

Poliepen zijn te vergelijken met wratjes en groeien aan het slijmvlies wat de binnenkant van de darm bekleedt. Zij kunnen over het algemeen makkelijk weggehaald worden via een darmonderzoek. Eigenlijk is dit ook het hoofddoel van een darmonderzoek, want het weghalen van poliepen voorkomt dat zij groter worden en zelfs overgaan in darmkanker. Omdat dit proces vele jaren kost (naar schatting 10 jaar) is er een lange periode dat iemand al rondloopt met een poliep voordat er kanker ontstaat. Gedurende deze lange periode merkt die persoon daar helaas zelf vrijwel nooit iets van. Het bevolkingsonderzoek naar darmkanker heeft als doel deze sluipers op te sporen. Met een stokje wordt in de ontlasting geprikt, dit stokje wordt in een buisje opgestuurd en er wordt gekeken of er bloed in de ontlasting zit. Als dat zo is, wordt een darmonderzoek geadviseerd. De meeste mensen blijken dan poliepen te hebben die dan preventief worden verwijderd. Sinds de introductie van het bevolkingsonderzoek is het aantal personen met darmkanker dan ook met bijna 4000 nieuwe gevallen per jaar gedaald (figuur 2).

Het Deventer Ziekenhuis heeft zich gespecialiseerd in de zogenaamde darmsparende behandeling van (endel-)darmkanker. Vroeger was het zo dat eigenlijk iedereen met (endel)darmkanker werd geopereerd. Tegenwoordig zijn er mogelijkheden om de endeldarm of het aangedane deel in de dikke darm te behouden. Met name door het bevolkingsonderzoek worden steeds meer mensen gevonden die ondanks het feit dat ze nergens last van hebben toch een vroeg stadium (endel)darmkanker blijken te hebben. Deze vroege tumoren kunnen zowel door de MDL-arts als de chirurg worden verwijderd met behoud van de darm.

Tijdens het joint assessment spreekuur wordt er door de MDL-arts een endoscopische beoordeling van de situatie uitgevoerd, samen met de chirurg. Als de tumor in de endeldarm zit, kan dat met een simpele clysma voorbereiding. Naarmate de tumor verder weg ligt in de dikke darm is de kans dat het niet goed schoon en dus niet goed te beoordelen is steeds groter, soms moet dan toch voor een coloscopievoorbereiding worden gekozen.

Tijdens deze beoordeling wordt de afwijking niet verwijderd. Er wordt alleen gekeken hoe het ligt, hoe je er het beste bij kunt komen en wat de beste manier van verwijderen zal zijn.

Deze gemeenschappelijke beoordeling is uniek, maar wij vinden dit belangrijk omdat beide specialismen een behandeling kunnen aanbieden en het dus belangrijk is om er samen naar te kijken en te bepalen wat de beste aanpak wordt.

In aansluiting wordt er met de patiënt en degene die mee is gekomen een gesprek gevoerd over het behandelingsvoorstel en wordt alles ingepland indien akkoord.

Bij darmkanker kunnen ook vaak besmette lymfeklieren voorkomen. Dat is de belangrijkste reden dat het darmdeel chirurgisch verwijderd moet worden, want alleen dan worden ook deze lymfeklieren meegenomen. Bij een lokale verwijdering blijven de lymfeklieren gewoon aanwezig. De kans dat er bij een T1 tumor een besmette lymfeklier bestaat is echter klein: 0-10%; Bij een T2 tumor is dat hoger, 15-30%. Bij T2 tumoren wordt dan ook vaker gekozen voor een chirurgische behandeling.

Darmoperatie

Het lange termijn doel van de behandeling is om een voor de patiënt zo gunstig mogelijke keuze te maken. Bij een jonge fitte patiënt is men eerder geneigd om een darmoperatie uit te voeren dan bij een ouder iemand met veel andere medische problemen. Ook is een operatie aan de endeldarm veel ingrijpender, er is meer kans op een stoma, seksuele problemen bijvoorbeeld.

Daarnaast hebben operaties ook risico’s en ook na operatie kan de tumor toch weer terugkomen.

Het uiteindelijke besluit is maatwerk waarbij de opties lokale verwijdering of toch een darmoperatie met de patiënt en familie uitvoerig worden doorgesproken.

Men moet zich ook realiseren dat het vooraf soms heel moeilijk is om vast te stellen hoe diep een op zich niet zo grote tumor groeit. De lokale verwijdering geeft dan alle duidelijkheid, en daarna kan eventueel ook nog besloten worden tot een aanvullende ingreep. Omgekeerd is dat niet mogelijk. Na een operatie is er geen weg terug.

De lokale behandelingen kunnen via de MDL-arts of de gastro-intestinaal chirurg worden verricht.

Endoscopische submucosale en intramusculaire dissectie (ESD / EID)

Een Endoscopische Submucosale Dissectie (ESD) en Endoscopische Intramusculaire Dissectie (EID) is een techniek waarbij een vroege vorm van darmkanker van de spierwand van de darm wordt afgepeld met een heel klein mesje. Dat is een zeer precies werk wat onder de microscoop plaatsvindt. Bij een EID wordt daarbij het binnenste laagje van de spierwand ook meegenomen, het is nog iets dieper weggehaald. Dat kan alleen in de endeldarm, in de dikke darm is de spierwand te dun. Soms ontstaat daarbij toch verbinding met het vetweefsel buiten de endeldarm. De patiënt krijgt na een EID altijd antibiotica. Een ESD kan ook in de dikke darm worden uitgevoerd.

Bij de ESD maakt men gebruik van een dun laagje sponsachtig weefsel, wat zich bevindt tussen het slijmvlies en de spierlaag van de darm. Dit laagje wordt gebruikt als scheidingslaagje.

Hoe gaat de ESD / EID nu in zijn werk?

U wordt eerst door de arts voorgelicht. U gaat ook langs de anaesthesie-medewerker. Voor de ingreep wordt 2-4 uur ingepland en vindt plaats onder diepe roes. Na de ingreep kan de buik gevoelig zijn, u krijgt hiervoor paracetamol. Dit trekt doorgaans met 1-2 uur weer weg,

Als de tumor dicht bij de anus zit, krijgt u antibioticakuur en zalf, omdat de anus de eerste dagen gevoelig kan zijn. De arts komt ’s middags kijken hoe het met u gaat. Als het goed gaat mag u naar huis. Bij pijn of bloedverlies of als u oud en alleenstaand bent is het beter om een nachtje te blijven. U krijgt een afspraak op de polikliniek voor de uitslag van het verwijderde weefsel.

Complicaties

1. Late nabloeding
   Het verwijderen van de afwijking veroorzaakt een wond. Heel soms komt het voor dat het later gaat bloeden. Als het veel is, moet u terugkomen. Dit is zeldzaam, < 1 %
2. Perforatie
   Een perforatie is een gaatje in de spierwand van de darm. Deze worden tijdens de ingreep gedicht. Een perforatie met nasleep is erg zeldzaam, < 1%
3. Mislukking
   De procedure wordt gestopt als het technisch onuitvoerbaar is (ligging, beweging, geen scheiding van de darmwand mogelijk). Bij ongeveer 5% van de afwijkingen blijkt het niet te gaan.
4. Niet radicaal
   De ingreep kan technisch lukken maar het microscopisch onderzoek kan toch aangeven dat de snijranden niet vrij zijn. Dat betekent meestal alsnog een darmoperatie.

Endoscopische Full-Thickness Resectie (EFTR)

Een Endoscopische Full-Thickness Resectie (EFTR) is een techniek waarbij een vroege vorm van darmkanker met een inwendig kijkonderzoek (endoscopie) wordt verwijderd samen met de onderliggende darmwand. Deze techniek is geschikt voor tumoren die niet groter zijn dan 20-25 mm en waarbij er geen uitzaaiingen zijn gevonden. De hoop is dat op deze manier een chirurgische verwijdering van het aangedane stuk van de darm kan worden vermeden.

Bij deze techniek wordt de tumor met de onderliggende spierwand in een kap getrokken die op de endoscoop is geplaatst (1-3), daarna wordt een klem geplaatst (4) en kan het geheel met een lis worden afgesneden (5). Doordat eerst de klem is geplaatst, ontstaat geen perforatie.

Hoe gaat de EFTR nu in zijn werk?

U wordt eerst door de arts voorgelicht. U gaat ook langs de anaesthesie-medewerker. Voor de ingreep wordt 1 uur ingepland en vindt plaats onder diepe roes. Na de ingreep kan de buik gevoelig zijn, u krijgt hiervoor paracetamol. Dit trekt doorgaans met 1-2 uur weer weg,

De arts komt ’s middags kijken hoe het met u gaat. Als het goed gaat mag u naar huis. Bij pijn of bloedverlies of als u oud en alleenstaand bent is het beter om een nachtje te blijven. U krijgt een afspraak op de polikliniek voor de uitslag van het verwijderde weefsel.

Complicaties

1. Late nabloeding
   Het verwijderen van de afwijking veroorzaakt een wond. Heel soms komt het voor dat het later gaat bloeden. Als het veel is, moet u terugkomen. Deze complicatie is zeer zeldzaam (< 1%)
2. Perforatie
   Een perforatie is een gaatje in de spierwand van de darm. Als dat groot is, moet het door de chirurg gehecht worden. Een perforatie komt bij 1% van de ingrepen voor. Om te voorkomen dat het klemmetje uitscheurt wordt gedurende twee weken een laxeermiddel gegeven, zodat de darm niet te veel druk opbouwt. Dit hoeft alleen als de afwijking in het laatste stuk van de dikke darm heeft gezeten.
3. Mislukking
   De procedure wordt gestopt als het technisch onuitvoerbaar is (ligging, beweging, geen scheiding van de darmwand mogelijk).

Trans-Anal Minimally Invasive Surgery (TAMIS). Deze ingreep vindt plaats onder algehele narcose en is geschikt voor endeldarmtumoren.

Via de anus wordt de endeldarm bereikt. De chirurg maakt met een starre scoop een insnijding rondom de tumor, waarna deze met de bijbehorende darmwand wordt verwijderd. Tegenwoordig wordt ernaar gestreefd om een dun laagje van de spierwand achter te laten, maar soms ontstaat er toch verbinding met het vetweefsel buiten de endeldarm. Dat groeit weer dicht. De patiënt wordt altijd nabehandeld met antibiotica. De patiënt blijft altijd tot de volgende ochtend in het ziekenhuis.

Laparoscopisch geassisteerde wigresectie

Deze ingreep is bedoeld om kleine afwijkingen in de dikke darm samen met een stukje darmwand te verwijderen. Het gaat onder algehele narcose.

Er wordt een laparoscopie verricht, waarbij met kleine sneetjes in de buikwand een starre endoscoop en ook instrumenten worden ingebracht. De MDL-arts doet tegelijkertijd een coloscopie, en wijst aan waar de afwijking zit. De chirurg kan dan het aangedane deel van de darmwand als een tentje optrekken en afknippen. Daarbij wordt het meteen dicht geniet.

De endeldarm ligt ingebed in vetweefsel en dat maakt de aanpak anders dan bij de dikke darm. Het vetweefsel rond de endeldarm kan namelijk uitzaaiingen bevatten. Vroeger werden endeldarmtumoren rechtstreeks geopereerd. Het probleem was toen dat er veel vaak weer tumor teruggroeide vanuit een haardje in het vetweefsel.

Later is besloten om deze tumoren vooraf te bestralen en inderdaad traden er toen veel minder recidieven op. Nog later bleek dat na deze voorbehandeling de tumor niet zelden helemaal verdwenen was en is geleidelijk duidelijk geworden dat je dat niet altijd daarna hoeft te opereren.

Wait & See traject

Soms is alleen de behandeling met bestraling dus voldoende. Zo is het gekomen dat er een zogenaamd Wait & See traject is ontstaan. Patiënten die uitstekend hebben gereageerd op de voorbehandeling kunnen kiezen voor een zorgvuldige controle met scans en endoscopie.

Het Deventer Ziekenhuis heeft zich hierin gespecialiseerd en vervult een regionale functie. Speciale expertise is met name nodig voor het beoordelen van de endeldarm via een endoscopie, maar ook voor de interpretatie van de scans. Hier is in het Deventer Ziekenhuis een dedicated team voor aanwezig.

Chemoradiatie

De behandeling bestaat in deze gevallen alleen uit chemoradiatie. De patiënt wordt 25 keer bestraald en op deze dagen worden ook tabletjes met chemotherapie ingenomen. Deze tabletjes zouden op zich niet zoveel doen maar blijken het effect van de bestraling enorm te boosten.

Traditioneel wordt deze behandeling alleen aangeboden aan patiënten met zichtbare uitzaaiingen in het vetweefsel rond de endeldarm. Dat zijn dus gevorderde tumoren.

Tegenwoordig is het ook mogelijk om in onderzoeksverband deze behandeling aan te bieden aan patiënten bij wie dat vetweefsel schoon is op de scans, dus ook bij minder gevorderde tumoren. Traditioneel gesproken zouden deze patiënten een lokale of totale endeldarmverwijdering ondergaan. Er is ons alles aan gelegen om te proberen de endeldarm te behouden, maar het moet oncologisch natuurlijk wel verantwoord zijn. Het hele traject wordt gesuperviseerd door de gastrointestinaal chirurg.