'Gouden standaard’ terecht aangepast

Er is een nieuwe generatie implantaten voor botverankerde gehoortoestellen. Bij de eerste generaties werd standaard huid uitgedund voor minder klachten. Bij nieuwe technieken hoeft dat niet meer. Maar is het aanpassen naar deze nieuwe standaard terecht? Eline van der Stee was coassistent en onderzocht de langetermijneffecten van de BAHI. ‘Op basis van deze studie kan worden gesteld dat beide technieken effectief en veilig zijn. Maar als de voordelen van het niet uitdunnen van de huid, zoals beschreven in andere artikelen, worden meegenomen, lijkt de nieuwe methode superieur.’

Een gehoorprobleem kan soms worden opgelost met een simpele versterking (gehoorapparaat). In bepaalde gevallen werkt dat niet en is het omleiden van geluid via het bot een oplossing. Dat gebeurt met een zogenaamde BAHI (Bone Anchored Hearing Implant), een botverankerd hoortoestel. Herkenbaar als een schroefje/ontvanger direct in het bot (implantaat) achter het oor. Sinds de introductie van de BAHI in 1977, waren huidreacties en hypertrofie (verdikking) van de huid terugkerende problemen. Om dit te voorkomen is het jarenlang de gouden standaard geweest om de huid uit te dunnen. Door een dunnere laag weefsel is er minder frictie met het implantaat en door de verwijdering van haarfollikels is de huid gemakkelijker schoon te houden. Nadelen: het is een kwetsbaar plekje door de dunne huid, het wordt vaak gevoelloos, door de verminderde doorbloeding geneest het trager, er is vaak sprake van een optisch lelijk putje in de huid en het is een tijdrovende operatie. Doordat de kwaliteit, stabiliteit, vorm, diameter en materiaalgebruik van de implantaten door de jaren heen is verbeterd, konden er langere implantaten/schroeven worden geïntroduceerd. Met een korte schroef is uitdunning van de huid noodzakelijk, anders steekt de schroef namelijk niet ver genoeg boven de huid uit en dit geeft zeker in combinatie met het gebruik van de soundprocessor (het kastje) irritatie van de huid, zelfs in die mate dat de huid over de schroef heen kan gaan groeien. Met een lange schroef is de uitdunning dus niet meer nodig. Hierdoor ontstond de mogelijkheid om te opereren zonder uitdunning van de huid. Van der Stee: ‘De hypothese was dat dit zorgt voor minder wondproblemen en minder huidreacties door betere doorbloeding van het weefsel. Doordat de implantaten langer zijn, is overgroei van de huid minder waarschijnlijk, maar huidhypertrofie kan vaker voorkomen doordat er grotere mechanische krachten op de huid werken.’ Tijd om die hypothese te onderzoeken.

Lange termijn

Eline van der Stee: ‘Mijn onderzoek betreft het vergelijken van de lineaire incisietechniek met uitdunning van de huid met die van de lineaire incisietechniek zonder uitdunning van de huid op het gebied van postoperatieve complicaties, huidreacties en huidhypertrofie. Dit om aan te tonen welke techniek de voorkeur heeft: de oude gouden standaard met uitdunning, of de nieuwe langere schroef, waarbij uitdunnen van de huid niet nodig meer is.’ 151 volwassen patiënten die tussen augustus 2005 en oktober 2016 in het Deventer Ziekenhuis zijn geopereerd met een lineaire incisietechniek (snijwond achter het oor) werden geïncludeerd in deze retrospectieve studie. De lineaire incisietechniek zonder uitdunning van de huid (LIT-) werd vergeleken met de lineaire incisietechniek met uitdunning (LIT+). Eerder onderzoek heeft aangetoond dat de voordelen van de langere schroef zonder uitdunning van de huid, voor de korte termijn evident zijn. Wat de langetermijneffecten waren, was echter onbekend. Dat heeft Eline van der Stee nu onderzocht. Wat zijn de huidreacties en hypertrofie voor de lange termijn? Heeft de huid de neiging over de BAHI heen te groeien?

Uitkomsten

Van der Stee over de uitkomsten van haar onderzoek: ‘De eerste week na de operatie zonder uitdunning van de huid, werd er bij patiënten geen wonddehiscentie (het uiteenwijken van de randen van de wond) meer geconstateerd. Terwijl dit bij patiënten waar de huid wel was uitgedund in meer dan dertig procent van de gevallen voorkwam. Een significant verschil dus. Dit hadden we in een andere studie nog niet gezien. De huid was zo dun geworden bij de oude techniek dat de genezing geregeld vertraagd verliep.’ Ook is gekeken naar de huidirritaties rond de geïmplanteerde schroef. Daar bleek geen verschil te zijn tussen een korte en lange schroef; de oude en nieuwe techniek. Eline van der Stee: ‘Dat hadden we ook niet verwacht. Het blijft een wond. Al hadden we gehoopt dat door betere doorbloeding, omdat er geen huid weg is gehaald, er winst te boeken was. Dat is niet gebleken.’ Het derde onderzoeksterrein betrof de hypertrofie, verdikking van de huid. Eline: ‘Hier bleek de nieuwe techniek met de langere schroef een nadeel op te leveren. Er ontstaat meer huidverdikking. Hypertrofie werd in 7,7 procent van de LIT+ groep (met uitdunning van de huid) gezien en in 20 procent van de LIT- groep tijdens de eerste twee jaar na de operatie. Dit probleem is echter goed te behandelen en levert geen ernstige complicaties op. Voor het Deventer Ziekenhuis betekent het dat we ons beleid niet gaan aanpassen en de langere schroef blijven gebruiken. De voordelen zijn groter dan de nadelen.’ Uiteindelijk kwam Van der Stee tot de volgende conclusie: de LIT- geeft een grotere kans op hypertrofie en de LIT+ geeft een grotere kans op wonddehiscentie (het uiteenwijken van de randen van de wond. Beide zijn kleine, goed behandelbare complicaties. ‘Op basis van deze studie kan worden gesteld dat beide technieken effectief en veilig zijn. Als de voordelen van de LIT-, zoals beschreven in andere artikelen, worden meegenomen, lijkt de LIT- superieur.’ De in de literatuur (en ook door de Deventer patiënten) gerapporteerde voordelen van de LIT- zijn: kortere operatie, snellere wondgenezing, minder napijn, geen doof gevoel in de uitgedunde huid en cosmetisch voordeel (geen haarloos kuiltje meer rond de BAHI).

Twee soorten

In het onderzoek is ook gekeken naar twee merken schroeven. De BIA400 en de Ponto Wide. Bij de BIA400 trad meer verdikking van de huid op, mogelijk omdat de diameter van de schroef groter is en er meer frictie optreedt. Tegelijkertijd was er bij de BIA400 een betere hechting rond de huid als gevolg van een andere vorm en een andere coating. Eline van der Stee: ‘We maken geen keuze tussen deze twee merken. Leidend is voor ons wat de patiënt ervaart. Verschillende systemen leveren een andere klank op. Wat de patiënt het prettigst vindt, daar kiezen we voor.’ Overall zegt Eline van der Stee dat de nieuwe techniek vele voordelen biedt en weinig nadelen voor de lange termijn. De gouden standaard van weleer is dus terecht aangepast.