Labnieuws

• De bepalingsfrequentie van de NPS-screening in urine (new psychoactive substances) is verhoogd van 1 keer naar 2 keer week.
• De bepaling van ciclosporine en tacrolimus in bloed wordt nu 2 keer per week uitgevoerd op maandag en donderdag.

De metercontroles (CRP en glucose) zijn in december 2020 uitgesteld i.v.m. de status van de corona pandemie en de beperkende maatregelen die landelijk ingesteld waren. Eind april wordt de bezoekregeling versoepeld. In mei/juni zullen wij de metercontroles, in overleg met de praktijken, weer gaan inplannen.

Bij een verhoogde triglyceriden concentratie in het bloed van > 4,5mmol/l, is de berekening van het LDL cholesterol met de Friedewald formule minder betrouwbaar. In het verleden is de LDL cholesterol berekening opgerekt tot triglyceridenconcentratie van 8 mmol/l. Samen met de kaderartsen CVRM en Diabetes en het Hartvaat Centrum is besloten om LDL met een directe meting te gaan bepalen bij een triglyceriden concentratie >4,5mmol/l. Dit is in aanvulling op de toevoeging van de directe meting bij een berekende LDL<1mmol/l.

In mei 2021 worden in het Deventer Ziekenhuis geslachts- en leeftijdsafhankelijke referentieintervallen geïmplementeerd voor lipiden. Deze intervallen zijn vastgesteld op basis van lipidspectra bepaald in de Groningse Lifelines Study met daarin meer dan 133000 deelnemers die geen hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis hadden en geen cholesterolverlagende medicatie gebruikten. Dit is een goed met Deventer en omstreken vergelijkbare populatie en de gebruikte bepalingen zijn vergelijkbaar met onze meetmethodes. Voor alle bepalingen hanteren we het 2,5ste- en 95ste-percentiel als onder- en bovengrens. In de labgids kunt u een overzicht van de referentie-intervallen per geslacht en leeftijdsinterval vinden.

Voor interpretatie van de uitslagen en streefwaarden voor lipiden van de individuele patiënt verwijzen we u naar de NHG standaard CVRM of het gebruik van een gevalideerde online calculator (www.u-prevent.nl).

Vanaf heden kan de Helicobacter pylori antigeen test (uit feces) digitaal aangevraagd worden. Wat ons betreft heel graag zelfs, het proces wordt daardoor efficiënter.

Om de aanvragen voor het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie te vergemakkelijken zijn we bezig met het vereenvoudigen en up to date maken van ons aanvraagformulier. We werken aan een aanvraagformulier waarop alle onderzoeken voor het LMMI aangevraagd kunnen worden. Een eerste versie van dit formulier hebben we gestuurd naar de HCDO-kwaliteitscommissie en een ander huisarts ter becommentariëring. Daarnaast, is de digitalisering van onze aanvragen een speerpunt voor dit jaar. We willen middels deze weg aankondigen dat we dit jaar een project gaan starten ten behoeve van digitalisering van de microbiologische aanvragen. Dit zal een langdurig traject zijn waarbij we ook uw hulp zullen vragen om de digitale aanvragen goed en gebruiksvriendelijk in te richten. Doel van het project is om alle aanvragen voor microbiologische onderzoeken, naast de serologische testen die op dit moment al digitaal aangevraagd kunnen worden, digitaal aan te bieden.

Er wordt steeds vaker farmacogenetisch onderzoek aangevraagd. Alleen de aanvraag ervoor is echter voor het KFTL onvoldoende. Er moet gespecificeerd worden welk farmacogenetisch onderzoek u bepaald wilt hebben.

Advies voor de meest voorkomende aanvragen van huisartsen / psychiaters:

Clopidogrel – CYP2C19 genotypering
Psychofarmaca – CYP2D6 en CYP2C19 genotypering
Fenytoine – CYP2C9 genotypering
Tramadol, codeine – CYP2D6 genotypering

Voor overige geneesmiddelen is het advies te overleggen met de dienstdoend ziekenhuisapotheker (telefoon 0570-535353; doorverbinden met 7006)

U kunt de farmacogenetische bepalingen: CYP2D6, CYP2C19 en CYP2C9 zowel digitaal aanvragen als aankruisen op het papieren aanvraagformulier van het Klinisch Farmaceutisch en Toxicologisch Laboratorium (www.labgids.dz.nl, aanvraagformulier geneesmiddelspiegels).

Indien na overleg met de dienstdoend ziekenhuisapotheker besloten wordt ander farmacogenetisch onderzoek aan te vragen willen we u vragen dit handmatig op bovengenoemd aanvraagformulier te noteren.

Tot voor kort werd in het Laboratorium Medische Microbiologie van het Deventer ziekenhuis bij het onderzoek naar Fluor vaginalis met verdenking op bacteriële vaginose, een kweek op Gardnerella verricht. Medio september 2020 is deze diagnostiek vervangen door PCR op bacteriële vaginose.

Volgens de NHG-standaard “Fluor vaginalis” en de SOA-richtlijn van de FMS wordt een kweek op Gardnerella vaginalis ongeschikt bevonden om bacteriële vaginose vast te stellen. Omdat niet de aanwezigheid of de hoeveelheid van, maar de verhouding tussen de verschillende bacteriën van belang is. Dit wordt bij een multiplex PCR op bacteriële vaginose onderzocht, er wordt gekeken naar de balans tussen een aantal verschillende micro-organismen.

Gelieve voor de diagnostiek op bacteriële vaginose een eSwab of UTM insturen. Voor het insturen van overige urogenitale diagnostiek zie de website van het Deventer ziekenhuis (onder afdeling medische microbiologie, bij afname-instructies lichaamsmateriaal). De volgende resultaten zijn mogelijk bij een uitslag van bacteriële vaginose PCR:

Positief

Negatief

Intermediair: Uitslag kan passen bij bacteriële vaginose, bij persisterende klachten, overweeg herhaling van de bepaling.

Het Laboratorium voor Medische Microbiologie van het Deventer Ziekenhuis gaat de fecesdiagnostiek op parasieten aanpassen. Vanaf 25 januari worden de aanvragen voor parasieten diagnostiek in feces verricht door middel van feces parasieten polymerase chain reaction (PCR). De gevoeligheid van de PCR is hoger dan de gevoeligheid van het traditionele cysten/wormeieren-onderzoek en de TFT. Voor het insturen van feces materiaal voor parasieten onderzoek volstaat één potje in plaats één TFT-set met drie feces potjes. Hiermee wordt de aanvraag patiëntvriendelijker en gemakkelijker om in te sturen. Het enkelvoudige potje voor de feces diagnostiek dient tot ongeveer halverwege gevuld te worden.

Met de routine feces parasieten PCR wordt specifiek getest op de aanwezigheid van:

- Giardia lamblia- Cryptosporidium species- Entamoeba histolytica

Sporadisch voorkomende parasieten als Cyclospora, Isospora belli worden door de PCR niet gedetecteerd. Ook apathogene soorten als Dientamoeba fragilis, Blastocystis species, Entamoeba dispar, Entamoeba coli, Endolimax nana of Iodamoeba butschlii worden m.b.v. de PCR niet gevonden.

Indien een uitgebreid onderzoek nodig is, verzoeken we u vriendelijk een TFT-setje in te sturen, volgens het TFT-instructieformulier op de website van het Deventer Ziekenhuis (onder afdeling medische microbiologie bij afname-instructies lichaamsmateriaal).

Het “Aanvraagformulier voor parasitologisch onderzoek en onderzoek bij verdenking van infectieuze diarree door het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie”, wordt aangepast voor deze wijziging in diagnostiek.

Bij het ontbreken van specifieke klinische gegevens (b.v. langdurig diarree, buikpijn, recent tropenbezoek - waar?-, etc.) als indicatie voor uitgebreide diagnostiek, zal de routine diagnostiek worden ingezet.

Bij vragen met betrekking tot het parasietenonderzoek kunt u contact opnemen met het Laboratorium Medische Microbiologie en Infectiepreventie (artsen-microbioloog en/of medisch moleculair microbioloog). In de loop van het jaar zal de feces diagnostiek verder geoptimaliseerd worden, hierover zullen aanvullende nieuwsberichten worden verstuurd.

De huidige (nier)steenanalyse bestaat naast het determineren van de samenstelling van de steen, ook uit het wegen en beschrijven van het aspect van de niersteen. Het beschrijven en rapporteren van het aspect is een uitgebreide en arbeidsintensieve procedure. De hiermee verkregen informatie is niet of nauwelijks van belang voor de behandeling van de patiënt. Daarom is met instemming van de vakgroep urologie van het Deventer Ziekenhuis besloten, om vanaf 1 januari 2021 alleen nog het gewicht en de samenstelling van de steen te rapporteren.

Binnenkort zal KCL overgaan naar een andere firma voor de urinebekers. Het enige verschil is de kleur van de deksel namelijk geel i.p.v. blauw. De verpakkingseenheid is tevens anders nl. 400 stuks in plaats van 200 stuks per doos. De overgang zal geleidelijk gaan, dus tijdens de overgang zullen beide potjes in omloop zijn.

Bij het aanvragen van een huisbezoek is het Zorgverlenersportaal ingericht op postcode per wijk. Hierbij is het inzichtelijk wanneer we in bepaalde gebieden aanwezig zijn voor huisbezoeken. Wij zijn namelijk niet elke dag van de week in alle gebieden aanwezig met de huidige routeplanning. Bij niet spoed aanvragen die op een dag worden aangevraagd waar de route niet staat ingepland, gaan we het huisbezoek op een dag inplannen dat de route normaliter in deze wijk loopt. Dat kan betekenen dat we de bloedafname naar een dag later gaan verzetten. Voor spoed geldt dit uiteraard niet, die wordt niet verzet.

In de komende periode zal het laboratorium overgaan van de totaal T3 bepaling naar de vrij T3 bepaling. De voor- en nadelen van de vrij T3 (fT3) bepaling ten opzichte van de totaal T3 zijn vergelijkbaar met vrij T4 versus totaal T4. Alleen de vrije fractie van T3 is biologisch actief en fT3 is dus een betere afspiegeling van de T3-status dan totaal T3. Daarnaast is fT3 onafhankelijk van de concentratie bindende eiwitten (TBG). fT3 is daardoor ook betrouwbaar bij patiënten met afwijkende TBG-concentraties, zoals vrouwen die de pil gebruiken of TBG-deficiënte patiënten. Sinds 12 oktober 2020 heeft het laboratorium beide testen in het assortiment: totaal en vrij T3. Vanaf uiterlijk 1 januari 2021 is de totaal T3 niet langer beschikbaar en zullen alle aanvragen totaal T3 omgezet worden in een vrij T3 bepaling.

Topiramaat spiegels worden nu door het KFTL zelf uitgevoerd in plaats van uitbesteed naar een extern laboratorium. De analyse vindt 1 keer per week op woensdag plaats. Deze analyse is ook cito aanvraagbaar in het kader van intoxicaties. Voor meer informatie zie labgids https://labgids.dz.nl/.

Het KFTL heeft een LC-MSMS methode opgezet voor de kwantificering van de volgende benzodiazepines in serum: clobazam, desmethylclobazam, clonazepam, oxazepam, diazepam, desmethyldiazepam en temazepam. Deze analyse vindt 1 keer per week op woensdag plaats. Ook deze analyse is cito aanvraagbaar in het kader van intoxicaties. Voor meer informatie zie labgids https://labgids.dz.nl/.

Vanaf 2 november neemt het KFTL een nieuw LC-MSMS systeem in gebruik. Het gehele huidige pakket aan psychofarmaca gaat met dit systeem bepaald worden. Het pakket is uitgebreid met amisulpride, flupenthixol en pipamperon. Concentraties van deze geneesmiddelen kunnen dus door het KFTL gekwantificeerd worden en worden niet meer uitbesteed. Deze geneesmiddelen worden 1 keer per week geanalyseerd op dinsdag en zijn cito aanvraagbaar in het kader van intoxicaties. Voor meer informatie zie labgids https://labgids.dz.nl/.

We hopen het pakket op korte termijn verder uit te breiden met onder andere bupropion, duloxetine, tranylcypromine en vortioxetine.

We zijn gestopt met zelf analyseren van methotrexaat, tobramycine, aciclovir en ganciclovir concentraties vanwege een te laag aanbod. Indien nodig worden deze analyses uitbesteed aan een extern laboratorium.

Vanwege de lage vraag naar tobramycine spiegels worden deze niet meer in het Deventer Ziekenhuis uitgevoerd. We besteden dit uit aan een ander laboratorium. Wanneer een cito tobramycine spiegel gewenst is neem dan contact op met de dienstdoende apotheker (7006 of in het weekend via de telefoniste).

Vanaf 1 juli gaan we flucloxacilline spiegels (totale en vrije concentratie) weer op het KFTL zelf uitvoeren.

Fenytoine en valproinezuur vrije concentraties worden vanaf 15 juni met de analysetechniek LC/MSMS bepaald in plaats van met immuno-assay techniek. De frequentie is 2 keer per week op dinsdag en donderdag.

Carbamazepine wordt vanaf 1 juli met de analysetechniek LC/MSMS bepaald in plaats van met immuno-assay techniek. De frequentie is 1 keer per week op woensdag.

Vanaf 1 juli wordt deze bepaling uitgevoerd op het KFTL. De frequentie is 1 keer per week op vrijdag. Wanneer er verdenking is op misbruik van drugs of geneesmiddelen die niet met de standaard drugs of abuse analyse pakket (amfetamines, cocaine, cannabis, methadon, benzodiazepines, opiaten, ETG) mbv immuno-assay techniek aangetoond kunnen worden kan deze bepaling aangevraagd worden.

Welke componenten met deze bepaling aangetoond kunnen worden is per 1 juli opgenomen in de labgids. Het betreft een kwalitatieve screening, geen kwantitatieve bepaling. Het resultaat zal dus zijn: ‘er is xxxx aangetoond’ of ‘er zijn geen NPS aangetoond’.

Medio juli wijzigen de cut off waarden van de amfetaminen/ metamfetaminen en cocaine immuno-assay testen in urine. De cut off waarde voor de amfetaminen/metamfetaminen test wordt verlaagd van 1000 ug/l naar 500 ug/l en voor cocaine (benzoyecgonine) wordt de cut off waarde verlaagd van 300 ug/l naar 150 ug/l. We volgen hiervoor de aanbevelingen van de SKML/KKGT (extern kwaliteitsprogramma) die gebaseerd zijn op de European Guidelines for Workplace Testing in urine.

Een deel van de CVRM-patiënten heeftn onvoldoende baat bij of te veel bijwerkingen van het gebruik van statines en/of ze hebben een hoog risico profiel voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Een aantal patiënten gebruikt naast een statine ook nog een PCSK-9 remmer (oftewel alirocumab/ Praluent of evolocumab/ Repatha). Met deze remmers dalen de waarden cholesterol dermate dat de Friedewald formule voor het berekenen van LDL niet geschikt is. Een directe chemische meting van LDL-cholesterol dient plaats te vinden voor het bepalen van het LDL-cholesterol.

PCSK-9 remmers worden in toenemende mate voorgeschreven en is er behoefte ontstaan voor een directe meting van het LDL-cholesterol in deze specifieke groep patiënten. In de 2delijns CVRM zorg wordt sinds medio 2018 tijd een directe meting uitgevoerd bij een berekende LDL-cholesterol waarde < 1mmol/l. De groep patiënten met deze lage cholesterolwaarden wordt groter in de eerste lijn en daarom wordt deze afspraak, in overleg met de kaderartsen CVRM en de CVRM-polikliniek van het Deventer Ziekenhuis uitgebreid naar eerstelijns patiënten. Indien uw patiënt een berekende LDL-cholesterol < 1mmol/l heeft, krijgt u vanaf februari 2020 twee LDL-cholesterol waarden: een berekende LDL-cholesterol en een LDL-c, de chemische meting. De LDL-c is de waarde die van belang is voor uw verdere beleid.

De afkapwaarde van PSA voor overleg met de tweede lijn volgens NHG standaard Mictieklachten bij mannen is voor alle mannen van alle leeftijden 3µg/L. Tot nu toe hanteert het klinische chemisch laboratorium leeftijdsafhankelijke referentiewaarden en geeft bij iedere PSA-waarde > 3µg/l een opmerking mee om de huisarts te attenderen op het overschrijden van de afkapwaarde.

Om fouten en extra handelingen bij het inlezen van de resultaten in het HIS te voorkomen, wordt per 1 februari 2020 de afkapwaarde PSA weergegeven in plaats van de referentiewaarde. Met deze stap komt te opmerking bij een PSA-waarde >3µg/l te vervallen. Alle resultaten >3µg/l worden als afwijkend gesignaleerd.

De ratio vrij/ totaal PSA-waarde werd verondersteld voorspellend te zijn bij patiënten met benigne prostaathyperplasie. Deze ratio is echter niet langer van toegevoegde waarde voor de beoordeling van prostaatcarcinoom. De ratio wordt in overleg met de eerste en tweede lijn vanaf 1 februari 2020 niet langer als reflex bepaling uitgevoerd. De vrije PSA-bepaling wordt geschrapt uit het pakket bepalingen van het klinisch chemisch laboratorium.

In de nieuwe labgids: labgids.dz.nl kunt u per geneesmiddel informatie vinden over hoe deze geneesmiddel concentratie aan te vragen, hoe de resultaten te interpreteren en wanneer u een resultaat kunt verwachten.

Op de website van de labgids vindt u tevens een link naar het papieren aanvraagformulier voor geneesmiddelspiegels. Wanneer u op de groen omcirkelde link klikt opent zich een pdf-file van het papieren aanvraagformulier.

Babette van Hees is onze nieuwe arts-microbioloog van het Deventer Ziekenhuis. 'De afgelopen ruim 10 jaar heb ik gewerkt als arts-microbioloog voor Gelre ziekenhuizen. Aldaar was ik hoofd van het laboratorium en medisch manager van de vakgroep. Ook hier in Deventer zal ik het management op mij nemen. Ik heb geneeskunde gestudeerd in Utrecht en mijn opleiding tot arts-microbioloog in het St. Antonius te Nieuwegein en UMCU gevolgd. In 2011 mocht ik mijn proefschrift verdedigen met als onderwerp Ciprofloxacine resistentie.

==

Per 1 januari is Judith van der Horst begonnen als vijfde patholoog op onze afdeling. Judith heeft afgelopen jaar bij ons gewerkt als chef-de-Clinique en we zijn verheugd dat zij vanaf nu op een vaste basis onderdeel gaat uitmaken van ons team.

Er is een overeenkomst getekend tussen het Deventer Ziekenhuis en Pathologie Laboratorium Oost LabPON t.a.v. VGZ-gecontracteerden. Logistiek (van inzending) voor de huisartsen verandert niet.

Per 6 januari wordt een signaalregel getoond bij een PA-uitslag met (pre)maligniteit: “Let op, dit betreft (pre)maligniteit.” Dit dient als toegevoegd aandacht signaal bij de uitslag.

Een update over het voorkomen van teken-encefalitis (TBE) in Nederland, de geëigende laboratoriumdiagnostiek en de surveillanceprocedure voor patiënten met een klinische TBEV-infectie.

TBEV

Het teken-encefalitisvirus (TBEV) is een arbovirus behorend tot de familie van de Flaviviridae, genus Flavivirus. Er zijn drie TBEV-subtypes: het Europese subtype (TBEV-Eu), het Siberische subtype (TBEV-Sib) en het Far Eastern subtype (TBEV-FE). In Europa komt TBEV voor in Noord-, Centraal- en Oost-Europa, zich in het westen uitstrekkend tot Frankrijk (Elzas) en Zwitserland, in het zuiden tot en met Noord-Italië en de Balkan. TBEV is endemisch tot aan Midden-Duitsland, maar in 2019 is ook Landkreis Emsland (Epidemiologisches Bulletin) ten oosten van Drenthe en Groningen als risicogebied voor besmetting aangemerkt.

TBEV-Eu wordt overgedragen door de schapenteek, Ixodes ricinus, die algemeen voorkomt in Nederland. In ons land is in 2016 het teken-encefalitisvirus van het Europese subtype voor het eerst aangetoond in teken die afkomstig waren van de Sallandse Heuvelrug. Aanleiding voor dit tekenonderzoek was de vondst van vijf antistof-positieve TBEV-reeën-sera die verzameld waren in 2010 in Nederland. Dit onderzoek is herhaald in 2017, waaruit bleek dat reeën met een positieve TBEV-serologie op meer verschillende locaties werden aangetroffen dan in 2010, wat een indicatie kan zijn dat het virus zich geografisch verspreidt. Brononderzoek op locaties waar patiënten in Nederland mogelijk zijn besmet, heeft besmette teken aangetoond in zowel de Utrechtse en als de Sallandse Heuvelrug.

TBE bij mensen

Volledigheidshalve herhalen we hier de kliniek van TBEV-Eu.

Het klinische beloop in mensen is afhankelijk van het subtype. Het beloop na een infectie met TBEV-Eu is in ongeveer 70% van de mensen subklinisch. Symptomatische infecties met TBEV-Eu verlopen in twee derde tot drie kwart van de gevallen bifasisch: na een incubatietijd van 7 tot 14 dagen (spreiding 2-28 dagen) volgt er een viremische fase met aspecifieke symptomen als koorts, vermoeidheid, algemene malaise en hoofdpijn. In de eerste fase die gemiddeld 1 week duurt, is er in de meerderheid van de gevallen sprake van een leukopenie en/of trombopenie al dan niet met leverenzymstoornissen.

Na een symptoomvrije periode van gemiddeld 1 week (spreiding 1-21 dagen) volgt de tweede fase van de ziekte met typische symptomen als (hoge) koorts, meningitis en meningo-encefalitis, wat zich kan presenteren als ernstige hoofdpijn, fotofobie, nausea en vertigo, al dan niet gepaard met gedragsveranderingen en/of geheugenverlies. Bij lumbaalpunctie is er typisch sprake van een pleiocytose, normaal glucose en een normaal of licht verhoogd totaaleiwit. Tot wel de helft van de patiënten ontwikkelt een permanente of langdurige aandoening ‘post-encephalitic syndrome’ genaamd. Ook kunnen er ernstige neurologische restverschijnselen optreden. De mortaliteit van het TBEV-Eu subtype is ongeveer 1-2%. Ter vergelijking, het TBEV-FE-subtype verloopt monofasisch in 85% van de gevallen en gaat veel vaker gepaard met neurologische aandoeningen en heeft een mortaliteit tot 30%.

Epidemiologie

Na alertering in zowel (Lab)inf@ct als Signaleringsoverleg zijn in 2016 de eerste twee patiënten geïdentificeerd die TBE in Nederland hebben opgelopen (Eurosurveillanc 2016 en 2017). Sindsdien zijn nog drie autochtone patiënten in Nederland bevestigd: een persoon in 2017 en twee personen in 2018. Vier van de vijf patiënten zijn waarschijnlijk op de Sallandse Heuvelrug of de Utrechtse heuvelrug besmet.

Het CIb/RIVM heeft daarnaast een seroprevalentiestudie verricht om in kaart te brengen in welke mate medewerkers van natuurbeheerorganisaties, met een beroepsmatig hoog risico op tekenbeten, worden blootgesteld aan TBEV. Slechts bij 0,5% van 563 medewerkers werden IgG-antistoffen tegen TBEV in het bloed aangetroffen, wat lager is dan in vergelijkbare studies uit Noord-Oost Frankrijk en Noord-West Duitsland.

Op basis van de huidige beschikbare informatie concluderen we dat het TBEV op meerdere locaties voorkomt in Nederland, met voor mensen die tekenbeten oplopen mogelijk een verhoogde kans op blootstelling in en rond de Utrechtse en Sallandse Heuvelrug.

Diagnostiek

De diagnostiek voor TBEV is grotendeels gebaseerd op serologische bepalingen omdat patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis zich in het algemeen in de tweede, niet viremische, fase van de ziekte bevinden waardoor moleculaire technieken als RT-PCR niet geschikt zijn. Zowel IgM- en IgG-antistoffen kunnen al vanaf 4-6 dagen na een infectie met TBEV aantoonbaar zijn. Op het moment van het ontstaan van neurologische klachten in de tweede fase van de ziekte zijn TBEV specifieke IgM antistoffen vrijwel altijd aantoonbaar in zowel serum en liquor, en deze bevestigen de diagnose TBEV-infectie. IgM blijft lang aantoonbaar, na 9 maanden is bij 8% van de patiënten nog IgM aantoonbaar (Staisny et al. 2012 J Clin Virol.;54(2):115-20). Voor een juiste serologische interpretatie is het van belang om de eerste ziektedag, reishistorie en de flavivirusvaccinatie-historie (gelekoortsvirus, Japanse encefalitisvirus en TBEV) van de patiënt te weten, in verband met kruisreactiviteit binnen de flavivirussen. Een virusneutralisatietest om specificiteit van antistoffen tegen TBEV te bevestigen wordt aanbevolen, met name indien gedacht wordt aan overdracht binnen Nederland. Een TBEV- virusneutralisatie test kan in Nederland worden uitgevoerd bij het Erasmus MC, afdeling klinische virologie.

Na ontstaan van neurologische klachten zijn de voorkeurssamples voor laboratoriumdiagnostiek een serum – liquorpaar voor bepaling van IgM-IgG-antistoffen tegen TBEV. Bij aanvraag van laboratoriumdiagnostiek tijdens fase 1 van de ziekte volstaat het insturen van bloed (1 buisje stol- of EDTA-bloed) voor een combinatie van serologisch en PCR-onderzoek.

Maatregelen naar aanleiding van een patiënt met klinische TBEV-infectie

In Nederland is een laboratoriumsurveillance ingevoerd voor patiënten met klinische TBEV-infecties. Indien het Erasmus MC, LabMicTA of CIb/RIVM een infectie met TBEV bij een patiënt vaststelt, vragen zij de aanvrager toestemming om door de GGD benaderd te worden. De LCI informeert de GGD, die vervolgens de aanvrager benadert om de patiënt toestemming te vragen mee te werken aan brononderzoek door de GGD indien de patiënt mogelijk in Nederland is besmet. Hierna zal de GGD bij de patiënt een vragenlijst afnemen om de meest waarschijnlijke locatie van blootstelling te achterhalen (vragenlijst). Het CIb/RIVM houdt een casusregister bij van deze patiënten.

Preventie

De belangrijkste preventieboodschap is het voorkómen van tekenbeten.

Er bestaan effectieve vaccins (gebaseerd op formaldehyde-geïnactiveerd gezuiverd virus) die in 95% van de gevallen een beschermende immuniteit induceren. De Europese vaccins zijn gebaseerd op TBEV-Eu-stammen. Sera van gevaccineerde personen kruisneutraliseren de TBEV-FE en TBEV-Sib subtypes, welke overigens niet in Nederland voorkomen. Gezien het beperkte aantal besmettings-gevallen wordt vaccinatie in Nederland voor het algemeen publiek niet aanbevolen. Op individueel niveau kunnen mensen besluiten zich wel te willen vaccineren. Zij kunnen daarvoor bij hun huisarts of de GGD terecht. Bij beroepsmatig hoge blootstelling aan tekenbeten kan de bedrijfsarts geconsulteerd worden.

Communicatie

Het advies is om te blijven inzetten op vroeg controleren en tekenpreventie in heel Nederland en daarmee aan te sluiten op lyme-preventie. Daarvoor is voor GGD’en preventie-informatiemateriaal op de website beschikbaar. Zie ook als voorbeeld een ‘badkamerhanger’ (een product van een RAC-regioproject). Ook kunt u in socialmediacommunicatie gebruik maken van een door het RIVM gemaakt zeer kort filmpje over risicoperceptie rondom tekenbeten.

De RIVM onderwerppagina tekenencefalitis is geactualiseerd (het aantal landen is uitgebreid (Scandinavië) het aantal patiënten in 2016/2017/2018 is toegevoegd, vaccininformatie is toegevoegd, er zijn actuele vragen en antwoorden toegevoegd.

Wij vragen u middels dit bericht alert te blijven op TBE ook indien een patiënt niet naar bekende risicogebieden in het buitenland is geweest.

Vanaf 3 juni kunnen methotrexaat concentraties bepaald worden in het Deventer Ziekenhuis. Deze bepaling is opgezet in het kader van de behandeling van kinderen met ALL met hoge dosis methotrexaat. Hierbij is het relevant om de methotrexaat concentratie snel te kunnen bepalen omdat de behandeling met rescue therapie (folinezuur) en hyperhydratie afhangt van de hoogte van de methotrexaat concentratie. Om deze behandeling in DZ te kunnen geven was het onder andere nodig deze bepaling op te zetten.

In de enquête, welke eind 2018 onder huisartsen is afgenomen, is de vraag gesteld of het mogelijk is om onderzoek naar Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis als afzonderlijke onderzoeken aan te vragen.

Omdat ons laboratorium gebruik maakt van een test waarin zowel Neisseria gonorrhoeae als Chlamydia trachomatis gelijktijdig bepaald wordt, is het helaas niet mogelijk om deze onderzoeken afzonderlijk van elkaar aan te vragen. Dit is tevens de reden dat het resultaat van beide pathogenen wordt vermeld in de uitslag.

Vanaf 1 juli 2019 wordt de bepalingsmethode voor een aanvraag toxicologische screening gewijzigd naar LC-MSMS. Het voordeel ten op zichte van de huidige bepalingsmethode is een grotere bibliotheek en een hogere gevoeligheid waardoor we meer stoffen kunnen identificeren bij een intoxicatie met een onbekend geneesmiddel.

In december 2018 is er door de gezamenlijke laboratoria van het Deventer ziekenhuis weer een enquête uitgezet bij de huisartsen in onze regio. In deze nieuwsbrief willen we de resultaten hiervan met u delen.

In totaal hebben 62 huisartsen (56%) hierop gereageerd: dat betekent dat we een behoorlijk aantal reacties hebben gekregen en dat we dan ook daadwerkelijk met de benoemde verbeterpunten aan de slag kunnen. Gemiddeld geven de huisartsen een ruime 8 voor de dienstverlening in het algemeen van de laboratoria van het Deventer Ziekenhuis. Men is tevreden over de bereikbaarheid voor afstemming, het pakket aan analyses, de wijze van aanvragen en de presentatie van en advisering bij onderzoeksresultaten.

Klinisch Farmaceutisch en Toxicologisch Laboratorium (KFTL)

Uit het klanttevredenheidsonderzoek van de laboratoria onder huisartsen bleek dat er behoefte is aan meer informatie over het aanvragen van apotheekbepalingen en over de apotheekbepalingen zelf.

- Het aanvraagformulier van het KFTL kunt u vinden op de website van DZ.

- Hier vindt u tevens een link naar de labgids. In de Labgids kunt u de desbetreffende apotheektest opzoeken waar u meer informatie over wilt hebben.

- Het is tevens mogelijk apotheektesten digitaal aan te vragen via zorgdossier.

De apotheektesten staan niet op het standaard Labformulier maar u gaat hiervoor naar Aanvulling en zoekt de betreffende testcode (geneesmiddel). U voegt de gevonden testcode toe met het pijltje naar rechts. Indien er een specifieke reden voor de aanvraag is kunt u dit noteren in het opmerkingsveld.

Er wordt op dit moment geïnventariseerd of het pakket van apotheektesten in zorgdossier helemaal up-to-date is en of er behoefte is aan het opnemen van een specifiek pakketje apotheekbepalingen op het standaard Labformulier.

Klinische Pathologie

Het laboratorium voor de klinische pathologie heeft onlangs met meerdere laboratoria een tevredenheidonderzoek gehouden onder de huisartsen. Over het algemeen waren deze zeer content met de geleverde service. Verbeterpunt is het digitaal aanvragen. De HDCO (huisartsen coöperatie Deventer en omstreken) gaan, begeleid door een externe partij en het Deventer Ziekenhuis een stappenplan maken voor de totstandkoming van een platform voor digitale samenwerking en communicatie in de regio. Dit ICT-project is in 2019 uitgezet en we zullen onze aanvragers informeren over de stand van zaken hierover.

Medische Microbiologie en Infectiepreventie

Uit het klantentevredenheidsonderzoek van de laboratoria onder de huisartsen bleek dat er behoefte is aan:

- Digitaal aanvragen van microbiologisch onderzoek

- Meer orale opties voor antibiotica

- Meer toelichting bij de uitslagen

- Transport en het verpakken van monsters is ook benoemd als verbeterpunt.

Het digitaal aanvragen voor microbiologisch onderzoek heeft de aandacht van het LMMI en ook binnen het LMMI zien we hier het belang van. Er worden dan ook al stappen genomen om dit mogelijk te maken door aan te sluiten bij het digitaal aanvragen voor klinisch chemische aanvragen. Een tijdspad wanneer dit operationeel is, is nu nog niet aan te geven.

De vraag van de huisartsen om meer orale opties van antibiotica in de rapporten op te nemen, is ook een punt van verbetering en dit zal dan ook (voor zover mogelijk) ingevoerd worden, net als de wens om meer aanvullende en verduidelijkende commentaren aan de uitslagen toe te voegen.

Het verpakken van materiaal voor onderzoek, zoals dit nu gebeurt, is aan wettelijke regels gebonden (zoals het gebruik van diverse plastic verpakkingen), zodat het transport veilig kan plaatsvinden. Om de monsters op het laboratorium te krijgen zijn verschillende routes mogelijk. Daar waar mogelijk kunnen afgenomen monsters meegegeven worden aan de medewerkers van de prikpost. Ook kunnen monsters via de post verstuurd worden, maar vanuit kwaliteitsoogpunt is versturen van diagnostische monsters via de post (dat nog steeds redelijk veel gebeurt) niet aan te bevelen. Beter is om de monsters naar het ziekenhuis te laten brengen. Binnen kantoortijden kan dit aan de balie van de prikpoli en buiten kantoortijden aan de balie van de huisartsenpost.

Klinisch chemisch laboratorium

De resultaten van het tevredenheidsonderzoek zijn gecombineerd met de suggesties die zijn gedaan tijdens het DTO klinische chemie vorig jaar. De onderstaande punten zijn geselecteerd voor verbetering:

1. Aanvragen bloedafname thuis op basis van postcode i.p.v. wijknaam

2. B12 diagnostiek inrichten als beslisboom met interpretatief commentaar bij uitslagen

3. Digitale aanvraag van losse testen en nabepalingen gebruiksvriendelijker maken

4. Zoekfunctie in Labgids verbeteren

Op 9 maart zijn nieuwe stollingsanalyzers in gebruik genomen. Omdat de testen op deze apparatuur van een andere firma zijn wijzigen de referentiewaarden voor de PT en aPTT.

De gevoeligheid voor stolfactordeficiënties is echter gelijk gebleven.

Tabel referentiewaarden.

De rapportage van de resultaten genotypering CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9, TPMT en DPYD is nu ook digitaal inzichtelijk voor aanvragers van buiten het Deventer Ziekenhuis: Zorgdossier en HiX..

Mrsa instructie

Een overzicht van alle testen, doorlooptijden en verzendlaboratoria staat vermeld in de Labgids.

Deze gids is o.a. bedoeld als informatiebron voor de aanvrager, bijvoorbeeld voor referentiewaarden, over het uitvoerend laboratorium (bij verzending), contactinformatie en welke klinische informatie er benodigd is voor een gedegen advies.

Indien het Klinisch Chemisch Laboratorium onderzoek niet lokaal uitvoert, wordt het materiaal naar andere specialistische laboratoria gestuurd.

1. Wijziging referentiewaarde microalbumine per 1 mei 2019

In de nieuwe richtlijnen chronische nierschade wordt een normale albumine-creatinine ratio (ACR)/ micoalbumine gedefinieerd als <3 mg/mmol. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen. Matig en ernstige verhoogde ACR zijn respectievelijk 3 – 30 mg/mmol en >30 mg/mmol. De huidige geslachtsafhankelijke waarden (<2,0 mg/mmol voor mannen <2,5 mg/mmol voor vrouwen) worden per 1 mei 2019 gewijzigd in <3 mg/mmol voor alle patiënten.

2. Wijziging referentiewaarde en bovengrens eGFR (CKD-EPI) per 1 mei 2019

Sinds maart 2018 wordt alleen nog de CKD-EPI formule gebruikt voor het berekenen van de nierfunctie. In de nieuwe richtlijnen chronische nierschade wordt geen leeftijdscriterium meer gehanteerd. Het wordt daarom voorgesteld om de leeftijdsafhankelijke referentiewaarden af te schaffen en voortaan ≥90 mL/min/1,73 m2 als referentiewaarde te hanteren voor alle volwassenen. Daarnaast is besloten om berekende eGFR boven de 90 te rapporteren als >90, aangezien de formule niet betrouwbaar is voor schatting van hogere eGFR. Bij patiënten met een eGFR >90 mL/min/1,73 m2 kan de nierfunctie worden vervolgd met het creatinine. Een creatininestijging (of eGFR daling) van >15% is passend bij een significante daling van de nierfunctie.

3. Naamsverandering nieraandoeningen naar nierschade

De naam van het kopje op het digitale formulier geeft niet duidelijk weer waartoe de labaanvraag dient. De term nierschade is beter toepasselijk en conform de LESA nieraandoeningen. Het formulier wordt aangepast per 1 mei 2019.

4. Aanvraagboom Nierschade.

De volgende testen worden aangeboden onder het kopje nierschade (huidig kopje nieraandoeningen): kreatinine / eGFR met CKD-EPI, natrium, kalium, ureum, USCR en microalbumine.

Onder het kopje nierschade komt een nieuwe aanvraagboom Metabole complicaties nierschade met daarin: Hb, calcium, albumine en PTH

5. Vervangen UPABH door een urinescreening (USCR)

Bij deze bepaling wordt momenteel alleen een stripanalyse gedaan op albumine en bloed

(d.w.z. vrij Hb of erytrocyten). De stripanalyse voor albumine is echter niet gevoelig genoeg voor het vaststellen van albuminurie, hiervoor moet de ACR worden bepaald. Voor de diagnostiek naar hematurie wordt in (inter)nationale richtlijnen aanbevolen om naast de strip ook een kwantitatieve telling van de erytrocyten uit te voeren. Hiervoor wordt bij het KCL de flowcytometer gebruikt (als onderdeel van de bepaling USCR). In feite is er dus geen indicatie voor het uitvoeren van alleen stripanalyse voor albumine en bloed. In de nieuwe richtlijnen komt deze aanvraag ook niet voor. Aanvraag UPABH wordt afgeschaft en vervangen door de USCR. Deze afspraak gaat gelden per 1 mei 2019.

In eerste instantie wordt het digitale aanvraagformulier aangepast; het papieren formulier wordt aangepast bij een eerstvolgende herdruk van het formulier.

We krijgen veel vragen van praktijken over de kosten van bezorging van bestelde CRP test kits. In tegenstelling tot wat in de overeenkomst is afgesproken, brengen we geen bezorgkosten in rekening.

Om te komen tot een zoveel mogelijk eenduidige en gestandaardiseerde rapportage en interpretatie van CDT hebben de fabrikanten van de verschillende meetmethodes de meetwaarden gestandaardiseerd naar de HPLC-referentiemethode. Dit betekent dat de gebruikte referentie en afkapwaarden bij de CDT metingen vanaf 2019 in principe methode-onafhankelijk zijn.

Voor 1-02-2019 werd gerapporteerd:

CDT N-latex:
- Referentiewaarde: 1,3-2,2%
- Afkapwaarde: 2,6%

Na 1-02-2019 wordt gerapporteerd:

CDT N-latex IFCC:
- Referentiewaarde: ≤1,7%
- Afkapwaarde: 2,0%

Een CDT N-latex IFCC resultaat > 2,0% valt met 95% zekerheid buiten het referentiegebied en kan wijzen op overmatig en riskant alcoholgebruik.

Beide waarden zullen na 1 februari gedurende 6 maanden gerapporteerd worden waarna enkel nog de CDT-IFCC waarde gerapporteerd zal worden.