Behandelingen - Intensive Care

Dit betekent in gewoon Nederlands “het inbrengen van een beademingsbuis”. Een beademingsbuis wordt ook wel een “tube” genoemd. Een tube is nodig om een patiënt te kunnen beademen en wordt over het algemeen via de mond ingebracht. Aan het eind van de tube zit een ballonnetje dat wordt opgeblazen, zodat er geen lekkage is van de lucht, die de beademingmachine in de longen blaast. De tube bevindt zich tussen de stembanden en daardoor kan een patiënt met een tube niet praten.

Om een beademingsbuisje in te kunnen brengen is het noodzakelijk dat de patiënt onder narcose (zie Anesthesie) wordt gebracht. Het inbrengen van een tube is niet zonder risico’s, maar noodzakelijk als een patiënt moet worden beademd.

De belangrijkste risico’s van een intubatie zijn weefselschade (keel, stembanden en luchtpijp) en schade aan gebitselementen (met name de boventanden). Daarnaast bestaat het risico op verslikken, waarbij maaginhoud in de longen terechtkomt. Als er een grote hoeveelheid maaginhoud in de longen terechtkomt, kan dit de gasuitwisseling zodanig nadelig beïnvloeden dat de patiënt hieraan overlijdt. Dit is met name een risico bij zeer acute situaties en bij het intuberen van ernstig zieke patiënten. Ook als de intubatie niet lukt en de patiënt daardoor niet beademd kan worden kan dit leiden tot zuurstofgebrek en zelfs overlijden.

Ernstige complicaties van intubatie zijn gelukkig zeldzaam. Elke intubatie wordt (ook bij spoed) zorgvuldig voorbereid en de uitvoering is in handen van goed getrainde ervaren artsen.

Voor sommige handelingen op de IC is het nodig om een patiënt onder anesthesie (narcose) te brengen. Voorbeelden hiervan zijn een intubatie en een tracheotomie (zie toelichting verderop). Anesthesie (of narcose) is een zeer diepe ‘slaap’, die snel intreedt na toediening van

Medicatie via een infuus. Patiënten onder anesthesie worden altijd beademd. Zeker bij ernstig zieke patiënten kent het onder anesthesie brengen risico’s, vooral wat de bloedsomloop betreft. Omdat heel zieke patiënten nog maar een beperkte reserve hebben kan het toedienen van slaapmedicatie leiden tot een lage bloeddruk. Deze lage bloeddruk kan worden bestreden door extra vocht via het infuus toe te dienen en/of bloeddrukverhogende medicijnen (zie ook vasoactieve medicatie) te geven. Een lage bloeddruk is de belangrijkste bijwerking van anesthesie en hierop wordt vanzelfsprekend geanticipeerd. In sommige gevallen worden daarom van tevoren extra infusen ingebracht (zie ook arterielijn en centrale lijn).

Sedatie is een kunstmatige slaap die kan variëren tussen lichte sedatie en diepe sedatie. Bij lichte sedatie is de patiënt nog te wekken met behulp van geluid of een lichte aanraking. Bij diepe sedatie is een sterkere prikkel nodig om een reactie op te wekken. De redenen om patiënten te sederen lopen uiteen van bestrijding van ongemak of angst tot het effectiever kunnen beademen van patiënten met ernstig zieke longen.

Een te lange of te diepe sedatie leidt tot een slechtere uitkomst en we bekijken daarom elke dag of de sedatie nog nodig is. We maken op individuele basis, per patiënt, steeds een gebalanceerde afweging.

Bij enkele ziektebeelden, zoals bij moeilijk te behandelen epilepsie, is het soms noodzakelijk een patiënt gedurende dagen diep onder narcose te brengen. Als dit bij uw familielid of naaste het geval is zal dit aan u worden uitgelegd.

Bij de meeste patiënten op de IC wordt een arterielijn geplaatst. Dit is een slangetje dat in een slagader wordt ingebracht met 2 belangrijke functies. Ten eerste kan de bloeddruk continu worden gemeten en hiermee kan het effect van bepaalde medicijnen op de bloeddruk nauwkeurig worden vervolgd en bijgestuurd. Een tweede functie is de mogelijkheid om via de arterielijn bloed af te nemen. Bij patiënten op de Intensive Care wordt soms wel tien keer per dag een kleine hoeveelheid bloed afgenomen om waarden (bijvoorbeeld het glucose- of het kaliumgehalte) te bepalen. Zonder arterielijn zou een patiënt hier te vaak voor moeten worden geprikt. Een arterielijn kan op verschillende plaatsen worden ingebracht, waarbij de binnenkant van de pols (waar men ook de pols kan voelen) het meeste wordt gekozen. Andere mogelijkheden zijn de slagaders in de elleboogsplooien en in de liezen.

Bekende complicaties van het prikken van een arterielijn zijn infectie, lokale bloedingen of bloeduitstortingen en doorbloedingstoornissen van lichaamsdelen waar de slagader naar toegaat. Vooral bij arterielijnen in de lies bestaat de kans op een bloeding, die soms moeilijk te stelpen is. Zenuwbeschadiging kan ontstaan omdat de zenuwen in het lichaam vaak dicht bij de slagader lopen. Door het aanprikken van de slagader kan een uitstulping van de slagader met een verzwakte wand ontstaan (pseudo-aneursysma). Voor vrijwel alle complicaties met betrekking tot arterielijnen geldt dat ze weinig frequent voorkomen, matig ernstig zijn en over het algemeen goed te behandelen. De voordelen van een arterielijn wegen meestal op tegen de eventuele nadelen en bij beademde patiënten of patiënten die met vasoactieve medicatie worden behandeld, kunnen we vaak niet zonder.

Naast een arterielijn wordt bij veel patiënten een centrale lijn ingebracht. Dit is een infuus met meerdere aansluitingen en functies die in een grote ader wordt ingebracht. De belangrijkste reden om een centrale lijn in te brengen is het toedienen van medicatie die niet via een normaal infuus kan of mag worden toegediend. Ook als patiënten niet via het maagdarmstelsel kunnen worden gevoed is een centrale lijn noodzakelijk om via die weg

speciale voeding te kunnen toedienen. Daarnaast kan een centrale lijn ook worden gebruikt voor metingen aan de bloedsomloop waarop de behandeling van een patiënt deels kan worden gestuurd.

Het inbrengen van een centrale lijn gebeurt door een arts onder steriele omstandigheden. De aders waarin een centrale lijn kan worden ingebracht bevinden zich in de hals, onder het sleutelbeen of in de lies. Voor het aanprikken van de ader in de hals of in de lies wordt het bloedvat soms met behulp van een echoapparaat in beeld gebracht.

Uiteraard zijn er aan het inbrengen van een centrale lijn ook risico’s verbonden, waarvan bloeding en infectie de belangrijkste zijn. Een bloeding kan eventueel ontstaan doordat niet de ader, maar de slagader wordt aangeprikt. Dit risico verkleinen we waar mogelijk door gebruik te maken van een echoapparaat. Hiermee kunnen we de ader en slagader van elkaar onderscheiden. Het risico op infectie verkleinen we door steriel te werken en door de centrale lijn nooit langer in te laten dan noodzakelijk.

Bij het inbrengen van een centrale lijn onder het sleutelbeen bestaat het risico dat de punt van de naald de long raakt, wat kan leiden tot een klaplong (pneumothorax). Bij een klaplong moet vaak een drain (thoraxdrain) in de borstholte worden ingebracht. Ook voor centrale lijnen geldt, dat we in de meeste gevallen niet zonder kunnen.

Een maagsonde is een slangetje dat via de neus of de mond door de slokdarm in de maag wordt gelegd en dient meestal om sondevoeding te kunnen toedienen aan patiënten die vanwege beademing, slikproblemen of ernstige zwakte niet normaal kunnen eten en drinken. Naast voeding kan ook medicatie via de sonde worden toegediend. Een andere reden om een sonde in de maag in te brengen kan zijn om maag- en darmsappen af te voeren als de darmen niet goed werken.

Het inbrengen van een maagsonde is een relatief eenvoudige handeling, wat een enkele keer kan leiden tot een bloedneus. Theoretisch is het mogelijk dat de sonde per ongeluk in het verkeerde keelgat (de luchtpijp) terechtkomt, maar voordat er voeding wordt gestart wordt altijd gecontroleerd of de sonde goed ligt. Voor een goede behandeling van IC-patiënten is een maagsonde in het algemeen noodzakelijk.

Dit is een gewoon infuus, dat meestal in een ader van een arm of been wordt ingebracht. Via een infuus kan medicatie of vocht worden toegediend. Ook als een patiënt een centrale lijn heeft kan het nodig zijn om daarnaast een perifeer infuus in te brengen, bijvoorbeeld omdat een patiënt veel medicatie gebruikt, die niet tegelijkertijd via hetzelfde infuus kan of mag worden toegediend. Aan het inbrengen van een perifeer infuus zijn geen ernstige complicaties verbonden. Het kan wel voorkomen dat het bloedvat waarin het infuus is geplaatst gaat ontsteken, wat een reden is om het infuus te verwijderen. Verder kan een infuus, ook als het in eerste instantie goed in de ader zit, op een later moment gaan lekken, waarbij de toegediende vloeistoffen en medicatie ook onderhuids terecht kunnen komen. Dit risico is groter bij patiënten die nog weinig goede onderhuidse aderen hebben. In zeldzame gevallen kan het onderhuids lekken van medicatie ter plaatse ernstige weefselschade veroorzaken. Door dagelijks de insteekplaatsen van lijnen en infusen goed te controleren kan dit tijdig worden onderkend; ook in dat geval moet het infuus worden verwijderd.

Ernstig zieke patiënten hebben vaak stoornissen in hun bloedsomloop. Hierbij kan de hartslag heel hoog zijn of juist heel laag en hetzelfde geldt voor de bloeddruk. Deze stoornissen kunnen zo ernstig zijn dat een patiënt hieraan kan komen te overlijden. Om de hartslag en bloeddruk weer stabiel te krijgen zijn vaak krachtige medicijnen noodzakelijk. Patiënten die met deze middelen worden behandeld, hebben altijd een arterielijn nodig om de bloeddruk nauwkeurig te kunnen vervolgen en een centrale lijn om de medicatie toe te dienen.

Naast de onderliggende ziekte kunnen middelen die de bloeddruk verhogen mede aanleiding zijn voor het optreden van hartritmestoornissen. Deze moeten veelal worden behandeld met geneesmiddelen gericht tegen hartritmestoornissen. In zeldzame gevallen kunnen hartritmestoornissen of een ernstig verlaagde bloeddruk leiden tot een hartstilstand waarbij reanimeren noodzakelijk is (tenzij tevoren afspraken gemaakt zijn dit niet meer te doen). Eveneens in zeldzame gevallen kunnen bloeddruk verhogende medicijnen leiden tot een kortdurend ernstige verhoging van de bloeddruk met hierbij het risico op acuut hartfalen, een hartinfarct of hersenbloeding. Genoemde middelen zullen daarom altijd onder goede bewaking en alleen indien nodig worden voorgeschreven.

Bij veel patiënten die op een intensive care worden behandeld is er sprake van een (mogelijke) bacteriële infectie waarvoor behandeling met antibiotica nodig is. De toegediende antibiotica zullen veelal gedurende de behandeling worden aangepast aan de hand van het onderzoek van de patiënt en kweekuitslagen.

Daarnaast is bekend dat patiënten ziek kunnen worden van bacteriën die ze al bij zich dragen in hun mond/keelholte, en darmen. Daarom worden alle beademde patiënten preventief behandeld met antibiotica in de vorm van mondpasta. Dit noemen we ook wel Selectieve Darm Decontaminatie (SDD), waarbij we vooral de ziekmakende bacteriën in de mond en keel neutraliseren.

Naast het toedienen van geneesmiddelen bij een lage bloeddruk, hartritmestoornissen en antibiotica krijgen patiënten op de IC verschillende andere medicijnen. Dit kan bijvoorbeeld medicatie zijn die de patiënt thuis ook gebruikt. Veel gebruikte medicatie op onze afdeling zijn pijnstillers, slaapmiddelen, antitrombose middelen en bloeddrukregulerende middelen. De meeste beademde patiënten krijgen inhalatiemedicatie (vernevelingen) en veel patiënten die kunstmatig worden gevoed (sondevoeding via de maag of voeding via het bloedvat) hebben insuline nodig om de bloedsuiker op het gewenste niveau te houden.

Het wel of niet toedienen van (eigen) medicatie is afhankelijk van vele factoren. Dagelijks wordt beoordeeld welke medicatie wel of niet nodig is. Medicijnen kunnen op diverse manieren worden toegediend: als tablet om door te slikken of fijngemalen via de sonde, als drank, via het infuus of met behulp van een prik onder de huid.

Om de behandeling op de IC goed te kunnen sturen is frequent bloedonderzoek nodig. Bij beademde patiënten willen we regelmatig het zuurstof- en koolzuurgehalte in het bloed controleren en als we insuline aan patiënten geven, moeten we geregeld het bloedsuikergehalte bepalen. Zo kunnen er allerlei redenen zijn om bloed af te nemen en naar het laboratorium te sturen voor onderzoek; feit is dat er bij verreweg de meeste patiënten op de IC meerdere keren per dag bloed moet worden afgenomen. Bij patiënten met een arterielijn kan dit eenvoudig worden gedaan zonder opnieuw te hoeven prikken. Eventueel kan ook uit een centrale lijn bloed worden afgenomen. We proberen vanzelfsprekend het aantal bloedafnames en de totale hoeveelheid afgenomen bloed tot een minimum te beperken.

Behalve bloed kan het nodig zijn om ook bijvoorbeeld urine, drainvocht, slijm uit de longen (sputum) of ontlasting nader te onderzoeken of op kweek te zetten. Het duurt over het algemeen vijf werkdagen voordat er definitieve uitslagen van kweken binnen zijn. Vaak kan na een aantal dagen al wel een voorzichtige voorspelling van de uitslagen gedaan worden.

Behalve bloedonderzoeken en het verrichten van kweken wordt er bij patiënten op de IC nog veel meer onderzoek verricht. Zo wordt er regelmatig een foto van hart en longen gemaakt. Dit gebeurt bijvoorbeeld nadat een beademingsbuisje is geplaatst, een centrale lijn in de hals is ingebracht of om de toestand van hart en longen te vervolgen. Deze foto’s worden met een mobiel röntgenapparaat gemaakt op onze afdeling.

Andere onderzoeken die frequent op de IC worden verricht zijn een ECG (hartfilmpje) en een echografie (van het hart, de buik of de borstholte). Veel van deze onderzoeken worden door artsen en verpleegkundigen van de afdeling verricht, maar er zijn ook onderzoeken, die door artsen en laboranten van andere afdelingen worden uitgevoerd. Voorbeelden hiervan zijn een EEG (hersenfilmpje), kijkonderzoeken van de maag en/of darmen (door de maag-darm-leverarts) of een kijkonderzoek van de luchtwegen, wat door een longarts wordt gedaan.

Niet alle noodzakelijke onderzoeken en behandelingen kunnen op de IC-afdeling zelf gedaan worden en dat betekent dat patiënten naar de plek moeten worden gebracht waar het onderzoek of de behandeling wel kan plaatsvinden (denk bijvoorbeeld aan een CT- scan). Vanzelfsprekend moet de ondersteunende behandeling die een patiënt krijgt, zoveel mogelijk doorgaan tijdens het transport. Dit geldt o.a. voor de beademing en toediening van vasoactieve middelen. Er zijn echter ook onderdelen van de behandeling die tijdelijk zullen moeten worden onderbroken, zoals nierfunctievervangende therapie. Voor het transport van beademde patiënten is een speciale transportkar gebouwd, waarop o.a. een monitor, een beademingsapparaat en infuuspompen staan. Voor een onderzoek of behandeling buiten de afdeling is het belangrijk dat de voordelen opwegen tegen de risico’s van het transport. Door het treffen van allerlei voorzorgsmaatregelen worden de risico’s zo veel mogelijk gereduceerd. Tijdens een transport van een beademde IC-patiënt is er naast een verpleegkundige altijd een arts bij de patiënt.

Met een transfusie bedoelen we toediening van bloed of bloedproducten. De bekendste bloedproducten zijn rode bloedcellen (erytrocyten), die nodig zijn voor het zuurstoftransport, plasma, dat vooral (stollings) eiwitten bevat en bloedplaatjes (thrombocyten) die eveneens een functie hebben bij het stollen van bloed. Bij het toedienen van bloedproducten bestaat de kans op een zogenaamde transfusiereactie waarbij het lichaam reageert op lichaamsvreemde eiwitten. De kans hierop wordt aanzienlijk beperkt doorpatiënten van tevoren te testen op hun bloedgroep en eventuele antistoffen. Bij een beperkt aantal patiënten kan desondanks na transfusie een reactie optreden die kan variëren van mild tot zeer ernstig.

Vanwege de potentiële risico’s zijn we zeer terughoudend met het toedienen van bloedproducten, maar dikwijls ontkomen we er niet aan. Voor het toedienen van bloedproducten wordt in principe geen aparte toestemming gevraagd. Wij dienen geen bloedproducten toe aan patiënten die duidelijk (met een schriftelijke wilsverklaring) aangegeven hebben dat zij dat vanwege hun geloofsovertuiging of om een andere reden niet willen.

Ook de wat minder voorkomende IC behandelingen willen we graag toelichten:

Nierfunctievervangende behandeling

Bij ernstig zieke patiënten kan de nierfunctie achteruitgaan door de onderliggende ziekte, te lage bloeddruk of een reactie op medicijnen of röntgencontrast. De nieren hebben onder andere als functie de hoeveelheid vocht in ons lichaam te reguleren en om afvalstoffen via de urine uit te scheiden. Als de nieren niet meer goed werken moeten deze functies worden overgenomen door een apparaat. Op de Intensive Care gebeurt dit door een soort continue dialyse (CVVH ofwel Continue Veno-Veneuze Hemofiltratie). Hiervoor is het nodig een dik infuus in een centraal bloedvat te brengen (zie centrale lijn). Een machine laat bloed door een filter lopen, waardoor afvalstoffen en vocht uit het bloed verwijderd worden. Vervolgens wordt er vocht zonder afvalstoffen via hetzelfde infuus weer teruggegeven. Om het stollen van het filtersysteem te voorkomen worden bloedverdunners gegeven via het systeem.

Nierfunctievervangende behandeling kent risico’s. Ten eerste een bloedingsrisico, omdat er voor de behandeling een groot infuus moet worden ingebracht (CVVH-katheter). Een eventuele bloeding kan hevig zijn, omdat het om een vrij dik infuus gaat. Daarnaast is er kans op infectie van de katheter. Tenslotte kan het zijn dat er bloed verloren gaat in de machine: een filter stolt na verloop van tijd en het lukt niet altijd om al het bloed in het filtersysteem aan de patiënt terug te geven. Hierdoor kan er soms een bloedtransfusie nodig zijn. Tenslotte kunnen de bloedverdunners die nodig zijn om stolling in het filter te voorkomen leiden tot ontregeling van de bloedstolling en electrolieten bij de patiënt. Door het toepassen behandelprotocollen en frequente controles worden deze risico’s tot een minimum beperkt.

Inbrengen van een tijdelijk tracheotomie

Bij een tracheotomie wordt een buisje (canule) via de hals tot in de luchtpijp (trachea) gebracht. Deze canule vervangt de beademingsbuis die meestal via de mond is ingebracht. Er zijn verschillende redenen om dit te doen, maar de belangrijkste reden is langdurige beademing, waarbij een patiënt langzaam en geleidelijk van de beademing moet worden ontwend. Andere redenen zijn: een langdurig sterk gedaald bewustzijn (coma), ernstige (spier)zwakte (Critical Illness polyneuropathie) of zwelling van de hals waardoor het verwijderen van het normale beademingsbuisje niet veilig is.

Een tracheacanule heeft voordelen t.o.v. een beademingsbuisje via de mond. Voor patiënten is een tracheacanule comfortabeler omdat de mond vrij is. Patiënten kunnen zo makkelijker communiceren door het bewegen van de lippen. Ook het verzorgen van de mond en tanden is makkelijker. Een ander voordeel is dat iemand met een tracheacanule m.b.v. een spreekklepje kan proberen te praten als het beademingsapparaat niet is aangesloten. Helaas lukt dit niet iedere patiënt even goed.

Meestal wordt de tracheotomie op de IC uitgevoerd door twee artsen. Voor de ingreep wordt de patiënt onder narcose gebracht. De tracheacanule wordt hierna middels een kleine operatieve ingreep net boven het borstbeen via de hals ingebracht. Mogelijke complicaties van de ingreep zijn een lage bloeddruk en plaatselijke bloedingen. In zeldzame gevallen kunnen een verkeerde positie van de canule of schade aan de achterwand van de luchtpijp optreden.

Voordat een tracheotomie wordt verricht spreekt een arts altijd eerst met de patiënt en zijn naaste(n).

Thoraxdrain

Een thoraxdrain is een slang (drain), die in de borstholte (thorax) dicht bij de longen wordt ingebracht. Onder normale omstandigheden liggen de longvliezen tegen elkaar aan, maar bij zieke patiënten kan zich hier vocht ophopen. Met een drain kan dit vocht worden weggehaald, waardoor het ademen makkelijker wordt. Een andere reden om een thoraxdrain in te brengen kan ophoping van lucht in de pleuraholte zijn, zoals bij een klaplong. Complicaties van thoraxdrainage zijn bloeding, infectie, zenuwbeschadiging en een klaplong

Reanimatie bij hartstilstand

Een elektrische cardioversie is het behandelen van bepaalde hartritmestoornissen met een elektrische schok.

Soms moet er acuut een schok worden toegediend omdat er door een ritmestoornis onvoldoende bloedsomloop is. Er zijn echter ook minder ernstige ritmestoornissen, waarvan boezemfibrilleren de bekendste en meest voorkomende is. Meestal wordt er in eerste instantie geprobeerd om het boezemfibrilleren met medicijnen te behandelen, maar als dat niet lukt, kan elektrische cardioversie uitkomst bieden. Voor een elektrische cardioversie worden patiënten kortdurend onder anesthesie gebracht en moeten ze nuchter zijn. De kans op complicaties is klein maar in zeldzame gevallen kan de elektrische cardioversie leiden tot ernstiger hartritmestoornissen die soms met herhaaldelijke elektrische cardioversie en medicatie moeten worden behandeld.