Labnieuws juni 2019

Een update over het voorkomen van teken-encefalitis (TBE) in Nederland, de geëigende laboratoriumdiagnostiek en de surveillanceprocedure voor patiënten met een klinische TBEV-infectie.

TBEV

Het teken-encefalitisvirus (TBEV) is een arbovirus behorend tot de familie van de Flaviviridae, genus Flavivirus. Er zijn drie TBEV-subtypes: het Europese subtype (TBEV-Eu), het Siberische subtype (TBEV-Sib) en het Far Eastern subtype (TBEV-FE). In Europa komt TBEV voor in Noord-, Centraal- en Oost-Europa, zich in het westen uitstrekkend tot Frankrijk (Elzas) en Zwitserland, in het zuiden tot en met Noord-Italië en de Balkan. TBEV is endemisch tot aan Midden-Duitsland, maar in 2019 is ook Landkreis Emsland (Epidemiologisches Bulletin) ten oosten van Drenthe en Groningen als risicogebied voor besmetting aangemerkt.

TBEV-Eu wordt overgedragen door de schapenteek, Ixodes ricinus, die algemeen voorkomt in Nederland. In ons land is in 2016 het teken-encefalitisvirus van het Europese subtype voor het eerst aangetoond in teken die afkomstig waren van de Sallandse Heuvelrug. Aanleiding voor dit tekenonderzoek was de vondst van vijf antistof-positieve TBEV-reeën-sera die verzameld waren in 2010 in Nederland. Dit onderzoek is herhaald in 2017, waaruit bleek dat reeën met een positieve TBEV-serologie op meer verschillende locaties werden aangetroffen dan in 2010, wat een indicatie kan zijn dat het virus zich geografisch verspreidt. Brononderzoek op locaties waar patiënten in Nederland mogelijk zijn besmet, heeft besmette teken aangetoond in zowel de Utrechtse en als de Sallandse Heuvelrug.

TBE bij mensen

Volledigheidshalve herhalen we hier de kliniek van TBEV-Eu.

Het klinische beloop in mensen is afhankelijk van het subtype. Het beloop na een infectie met TBEV-Eu is in ongeveer 70% van de mensen subklinisch. Symptomatische infecties met TBEV-Eu verlopen in twee derde tot drie kwart van de gevallen bifasisch: na een incubatietijd van 7 tot 14 dagen (spreiding 2-28 dagen) volgt er een viremische fase met aspecifieke symptomen als koorts, vermoeidheid, algemene malaise en hoofdpijn. In de eerste fase die gemiddeld 1 week duurt, is er in de meerderheid van de gevallen sprake van een leukopenie en/of trombopenie al dan niet met leverenzymstoornissen.

Na een symptoomvrije periode van gemiddeld 1 week (spreiding 1-21 dagen) volgt de tweede fase van de ziekte met typische symptomen als (hoge) koorts, meningitis en meningo-encefalitis, wat zich kan presenteren als ernstige hoofdpijn, fotofobie, nausea en vertigo, al dan niet gepaard met gedragsveranderingen en/of geheugenverlies. Bij lumbaalpunctie is er typisch sprake van een pleiocytose, normaal glucose en een normaal of licht verhoogd totaaleiwit. Tot wel de helft van de patiënten ontwikkelt een permanente of langdurige aandoening ‘post-encephalitic syndrome’ genaamd. Ook kunnen er ernstige neurologische restverschijnselen optreden. De mortaliteit van het TBEV-Eu subtype is ongeveer 1-2%. Ter vergelijking, het TBEV-FE-subtype verloopt monofasisch in 85% van de gevallen en gaat veel vaker gepaard met neurologische aandoeningen en heeft een mortaliteit tot 30%.

Epidemiologie

Na alertering in zowel (Lab)inf@ct als Signaleringsoverleg zijn in 2016 de eerste twee patiënten geïdentificeerd die TBE in Nederland hebben opgelopen (Eurosurveillanc 2016 en 2017). Sindsdien zijn nog drie autochtone patiënten in Nederland bevestigd: een persoon in 2017 en twee personen in 2018. Vier van de vijf patiënten zijn waarschijnlijk op de Sallandse Heuvelrug of de Utrechtse heuvelrug besmet.

Het CIb/RIVM heeft daarnaast een seroprevalentiestudie verricht om in kaart te brengen in welke mate medewerkers van natuurbeheerorganisaties, met een beroepsmatig hoog risico op tekenbeten, worden blootgesteld aan TBEV. Slechts bij 0,5% van 563 medewerkers werden IgG-antistoffen tegen TBEV in het bloed aangetroffen, wat lager is dan in vergelijkbare studies uit Noord-Oost Frankrijk en Noord-West Duitsland.

Op basis van de huidige beschikbare informatie concluderen we dat het TBEV op meerdere locaties voorkomt in Nederland, met voor mensen die tekenbeten oplopen mogelijk een verhoogde kans op blootstelling in en rond de Utrechtse en Sallandse Heuvelrug.

Diagnostiek

De diagnostiek voor TBEV is grotendeels gebaseerd op serologische bepalingen omdat patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis zich in het algemeen in de tweede, niet viremische, fase van de ziekte bevinden waardoor moleculaire technieken als RT-PCR niet geschikt zijn. Zowel IgM- en IgG-antistoffen kunnen al vanaf 4-6 dagen na een infectie met TBEV aantoonbaar zijn. Op het moment van het ontstaan van neurologische klachten in de tweede fase van de ziekte zijn TBEV specifieke IgM antistoffen vrijwel altijd aantoonbaar in zowel serum en liquor, en deze bevestigen de diagnose TBEV-infectie. IgM blijft lang aantoonbaar, na 9 maanden is bij 8% van de patiënten nog IgM aantoonbaar (Staisny et al. 2012 J Clin Virol.;54(2):115-20). Voor een juiste serologische interpretatie is het van belang om de eerste ziektedag, reishistorie en de flavivirusvaccinatie-historie (gelekoortsvirus, Japanse encefalitisvirus en TBEV) van de patiënt te weten, in verband met kruisreactiviteit binnen de flavivirussen. Een virusneutralisatietest om specificiteit van antistoffen tegen TBEV te bevestigen wordt aanbevolen, met name indien gedacht wordt aan overdracht binnen Nederland. Een TBEV- virusneutralisatie test kan in Nederland worden uitgevoerd bij het Erasmus MC, afdeling klinische virologie.

Na ontstaan van neurologische klachten zijn de voorkeurssamples voor laboratoriumdiagnostiek een serum – liquorpaar voor bepaling van IgM-IgG-antistoffen tegen TBEV. Bij aanvraag van laboratoriumdiagnostiek tijdens fase 1 van de ziekte volstaat het insturen van bloed (1 buisje stol- of EDTA-bloed) voor een combinatie van serologisch en PCR-onderzoek.

Maatregelen naar aanleiding van een patiënt met klinische TBEV-infectie

In Nederland is een laboratoriumsurveillance ingevoerd voor patiënten met klinische TBEV-infecties. Indien het Erasmus MC, LabMicTA of CIb/RIVM een infectie met TBEV bij een patiënt vaststelt, vragen zij de aanvrager toestemming om door de GGD benaderd te worden. De LCI informeert de GGD, die vervolgens de aanvrager benadert om de patiënt toestemming te vragen mee te werken aan brononderzoek door de GGD indien de patiënt mogelijk in Nederland is besmet. Hierna zal de GGD bij de patiënt een vragenlijst afnemen om de meest waarschijnlijke locatie van blootstelling te achterhalen (vragenlijst). Het CIb/RIVM houdt een casusregister bij van deze patiënten.

Preventie

De belangrijkste preventieboodschap is het voorkómen van tekenbeten.

Er bestaan effectieve vaccins (gebaseerd op formaldehyde-geïnactiveerd gezuiverd virus) die in 95% van de gevallen een beschermende immuniteit induceren. De Europese vaccins zijn gebaseerd op TBEV-Eu-stammen. Sera van gevaccineerde personen kruisneutraliseren de TBEV-FE en TBEV-Sib subtypes, welke overigens niet in Nederland voorkomen. Gezien het beperkte aantal besmettings-gevallen wordt vaccinatie in Nederland voor het algemeen publiek niet aanbevolen. Op individueel niveau kunnen mensen besluiten zich wel te willen vaccineren. Zij kunnen daarvoor bij hun huisarts of de GGD terecht. Bij beroepsmatig hoge blootstelling aan tekenbeten kan de bedrijfsarts geconsulteerd worden.

Communicatie

Het advies is om te blijven inzetten op vroeg controleren en tekenpreventie in heel Nederland en daarmee aan te sluiten op lyme-preventie. Daarvoor is voor GGD’en preventie-informatiemateriaal op de website beschikbaar. Zie ook als voorbeeld een ‘badkamerhanger’ (een product van een RAC-regioproject). Ook kunt u in socialmediacommunicatie gebruik maken van een door het RIVM gemaakt zeer kort filmpje over risicoperceptie rondom tekenbeten.

De RIVM onderwerppagina tekenencefalitis is geactualiseerd (het aantal landen is uitgebreid (Scandinavië) het aantal patiënten in 2016/2017/2018 is toegevoegd, vaccininformatie is toegevoegd, er zijn actuele vragen en antwoorden toegevoegd.

Wij vragen u middels dit bericht alert te blijven op TBE ook indien een patiënt niet naar bekende risicogebieden in het buitenland is geweest.

Vanaf 3 juni kunnen methotrexaat concentraties bepaald worden in het Deventer Ziekenhuis. Deze bepaling is opgezet in het kader van de behandeling van kinderen met ALL met hoge dosis methotrexaat. Hierbij is het relevant om de methotrexaat concentratie snel te kunnen bepalen omdat de behandeling met rescue therapie (folinezuur) en hyperhydratie afhangt van de hoogte van de methotrexaat concentratie. Om deze behandeling in DZ te kunnen geven was het onder andere nodig deze bepaling op te zetten.

In de enquête, welke eind 2018 onder huisartsen is afgenomen, is de vraag gesteld of het mogelijk is om onderzoek naar Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis als afzonderlijke onderzoeken aan te vragen.

Omdat ons laboratorium gebruik maakt van een test waarin zowel Neisseria gonorrhoeae als Chlamydia trachomatis gelijktijdig bepaald wordt, is het helaas niet mogelijk om deze onderzoeken afzonderlijk van elkaar aan te vragen. Dit is tevens de reden dat het resultaat van beide pathogenen wordt vermeld in de uitslag.

Vanaf 1 juli 2019 wordt de bepalingsmethode voor een aanvraag toxicologische screening gewijzigd naar LC-MSMS. Het voordeel ten op zichte van de huidige bepalingsmethode is een grotere bibliotheek en een hogere gevoeligheid waardoor we meer stoffen kunnen identificeren bij een intoxicatie met een onbekend geneesmiddel.